Туберкульоз очей
Класифікація
Первинний туберкульоз очей, обмежений структурами самого ока, без туберкульозних уражень інших органів, які клінічно не виявляються. Це визначення також використовується тоді, коли око є воротами первинної інфекції. Мікобактерії туберкульозу(МБТ) можуть потрапляти на зовнішні структури очей, під повіки з пилом або з кашлем інфікованої людини.
Вторинний туберкульоз очей виникає при занесенні МБТ в структури ока з прилеглих ділянок або в результаті гематогенної дисемінації МБТ із легень.
Причиною розвитку туберкульозу очей є мікобактерії туберкульозу. З позицій клінічної медицини мікобактерія туберкульозу, відкрита німецьким вченим Робертом Кохом, є найбільш важливим видом актиноміцетів, які об`єднані в комплекс, що включає М. tuberculosis (МБТ) - М. bovis і її варіант БЦЖ (бацила Кальметта-Герена) - М. africanum і М. microti.
Природний резервуар туберкульозної мікобактерії - людина, домашні та дикі тварини, птахи. МБТ зовні являють собою тонкі вигнуті палички, стійкі до кислот, лугів і висихання. Зовнішня оболонка бактерії містить складні воски і гліколіпіди. МБТ можуть розмножуватися в макрофагах і поза клітинами. Розмножуються МБТ відносно повільно. Відбувається це в основному шляхом простого клітинного ділення. На збагачених живильних середовищах МБТ розмножуються з періодом подвоєння від 18 до 24 год. Для росту в культурі мікобактерій туберкульозу, отриманих у клінічних умовах, необхідно від 4 до 6 тижнів.
Основним джерелом МБТ є хвора на туберкульоз людина, що поширює МБТ. Розрізняють такі шляхи передачі туберкульозу: 1) повітряно-крапельний- 2) аліментарний (через травний тракт) - 3) контактний- 4) внутрішньоутробне зараження туберкульозом.
Цикл розвитку туберкульозу від інфікування організму мікобактеріями туберкульозу до клінічних проявів хвороби і поширення МБТ у навколишньому середовищі можна умовно розділити на 5 етапів. етапи 1. Поширення інфекції (інфікування). 2. Початок інфекції, проліферація і дисемінація в інфікованому організмі. 3. Розвиток імунної реакції організму. 4. Казеація (розвиток казеозного некрозу) і прискорене розмноження МБТ. 5. Вторинне поширення інфекції (здатність інфікувати, заражати).
Відомі три шляхи розвитку туберкульозу очей. Гематогенно – лімфогенний, екзогенні, та контактний.

Симптоми туберкульозу очей
Первинна інфекція кон`юнктиви. Якщо МБТ осідають під верхнім або нижнім століттям дитини, які раніше не інфікованого, то вони розмножуються і формують туберкульозний вогнище. Структура вогнища в кон`юнктиві така ж, як і при утворенні його в будь-якому іншому органі. За розмноженням МБТ слід казеація вогнища. Виникають сльозотеча, подразнення ока, припухлість повік. У міру розвитку процесу в оці організується дренаж лімфи до невеликого лімфатичного вузлика, розташованого перед вухом. Цей лімфатичний вузол втягується в туберкульозний процес, збільшується і може розм`якшуватися. Якщо процес триває, вузол буде збільшуватися аж до прориву. Це приклад того, що первинна туберкульозна інфекція завжди має ворота для проникнення в організм і залучення в процес найближчих лімфатичних вузлів. З цього вогнища інфекції МБТ проникають в кровоток і диссемінують в інші відділи, наприклад, в кістки скелета, і можуть бути причиною первинного фокуса в легенях. фліктенульозний кон`юнктивіт проявляється на будь-якому етапі розвитку туберкульозної інфекції поодинокими або груповими, невеликими, сірого або жовтого кольору точками вздовж лімба рогівки (межа переходу склери в рогівку). Від зазначених специфічних утворень відгалужується велика кількість кровоносних судин, що закінчуються на краю кон`юнктивального мішечка. Кожна точка зберігається протягом тижня і потім повільно зникає. Може замінюватися іншим таким же освітою. При нашаровуванні вторинної інфекції починає виділятися гній, а на роговій оболонці, на місці виразок, назавжди залишаються білуватого кольору рубці. Хоріоідального (сітківки) туберкульоз виявляється за допомогою огляду сітківки через офтальмоскоп з попередніми розширенням зіниці 0,25% атропіновой маззю. Обстеження особливо корисно, коли необхідно швидко поставити діагноз при міліарний туберкульоз або туберкульозному менінгіті. При огляді сітківки ока необхідно звернути увагу на диск зорового нерва і центральну артерію сітківки, яка підходить до його центру.
Якщо туберкулому присутні і є свіжими, вони представлені жовтуватими, округленими, злегка опуклими плямами розміром 1-3 мм в діаметрі. Кордон утворень плавно зникає в рожевому тлі сітківки. Найбільш часто їх можна виявити в межах двох діаметрів диска від центру оптичного диска. У міру дозрівання краю туберкул стають чіткішими з центром білуватого кольору. Гострий туберкульозний панофтальміт являє собою специфічний абсцес всіх структур ока. Хворий поступово втрачає зір. Видалення очі може бути способом лікування. Туберкульозний увеїт. Туберкульозні ураження можуть локалізуватися в задніх відділах рогової оболонки і райдужної оболонки. Залежно від переважного ураження структури очі виділяють туберкульоз склери, туберкульоз слізних органів.

Діагностика туберкульозу очей
Діагностика туберкульозу очей представляє певні труднощі і вимагає комплексного обстеження хворого. Визначення активності процесу при туберкульозі очей є складною діагностичною завданням. Поліморфізм клінічних проявів, відсутність патогномонічних симптомів, характерних для цього захворювання, неспецифічні зміни, супутні туберкульозному процесу, при відсутності можливості виділити BK з тканин ока в значній мірі ускладнюють ранню діагностику специфічного процесу. Ретельне всебічне обстеження спрямоване на виявлення активного неочного туберкульозного вогнища, що особливо важливо для підтвердження туберкульозно-алергічної природи очного процесу. При діагностиці гематогенно-дисемінованого (метастатичного) туберкульозу виявлення активного неочного туберкульозу або його слідів може служити одним з непрямих доказів туберкульозної етіології очного процесу. Прийнята наступна схема обстеження хворих при підозрі на туберкульоз ока та його придаткового апарату. 1. Ретельне збирання анамнезу (контакт з туберкульозним хворим, перенесений в минулому неочний туберкульоз і ін.) 2. Флюорографічне, а при показанні рентгенологічне дослідження органів грудної клітини з метою виявлення активних туберкульозних змін в легенях і внутрішньогрудних лімфатичних вузлах або слідів перенесеного туберкульозу. 3. Томографічне дослідження легких, прикореневого лімфатичних вузлів, виявлених кісткових змін, якщо не можна рентгенологічно вирішити питання про їх активності. 4. Бронхоскопічне дослідження у випадках виявлення великих петрифікатів в прикореневих лімфатичних вузлах або збільшення цих вузлів. В останньому випадку повинен бути виключений саркоїдоз. 5. Обстеження стану периферичних лімфатичних вузлів. 6. При показаннях рентгенологічне дослідження черевної порожнини, консультація уролога, гінеколога. 7. Посів на туберкульозні бактерії сечі і промивних вод бронхів. 8. Виключення інших хронічних інфекцій: сифілісу, токсоплазмозу, бруцельозу, ревматизму, саркоїдозу, вірусних захворювань (постановка реакції Бюрне, ревматичного проби, РСК з токсоплазміном, реакції Вассермана). 9. Іммунодіагностіка, яка проводиться in vitro і заснована на виявленні в крові хворого гуморальних і клітинних антитіл до туберкуліну. На результат імунологічного дослідження впливають характер і стадія розвитку запального процесу в оці і попереднє лікування, особливо насильства терапія. Іммунодіагностіка проводиться до туберкулінових проб і не раніше ніж через місяць після закінчення кортикостероїдної терапії, якщо остання проводилася. Найбільш інформативний метод иммунодіагностики, розроблений Н.С. Зайцевої з співавт., Ґрунтується на одночасному визначенні протитуберкульозних антитіл в сироватці крові і слізної рідини (реакція пасивної гемаглютинації - РПГА) та рівня специфічної сенсибілізації крові (реакція бласттрансформації - РБТЛ). 10. Туберкулінодиагностика. Туберкулінодіагностиці надається велике значення в етіологічній діагностиці увеїт, кератитів, склеритів. При туберкульозі очей проводять шкірні туберкулінові проби: нашкірних пробу Пірке, градуйовану нашкірних пробу Грінчар - Корпіловского, пластирну пробу, внутрішньошкірну пробу Манту, градуйовану пробу Манту, прискорену реакцію Манту. В умовах патоморфозу туберкульозу зростає число хворих, що мають негативні або слабкопозитивні шкірні туберкулінові реакції.
Лікування Туберкульозу очей:
Свіжі форми офтальмотуберкульоза і загострення хронічних лікують антибактеріальними препаратами; хронічні і уповільнені процеси - в поєднанні з туберкулінотерапія, імуномодуляцією і симптоматичним лікуванням.
Хіміотерапія. За силою антимікробної дії протитуберкульозні препарати діляться на три групи:
1. група - сильні - ізоніазид, рифампіцин.
2. група - середні - етамбутол, стрептоміцин, етіонамід, канаміцин, циклосерин, флоримицин, протионамид, пірізінамід.
3. група - помірні - ПАСК, тибон.
Всю добову дозу препаратів вводять одноразово (1 раз на добу), якщо хворий її добре переносить. При поганій переносимості добову дозу можна ділити на 2-3 прийоми (в основному це стосується ПАСК, етіонаміду, пірізінаміда, Тібон, циклосерина).
Основний курс лікування залежить від форми та тяжкості захворювання. При активному важкому процесі лікування проводиться в 2 етапи. 1 етап включає три препарату протягом 2-3 місяців в залежності від ефекту: ізоніазид + рифампіцин + будь-який препарат 2 групи. 2 етап включає два препарати протягом 3 місяців: ізоніазид і етіонамід (протіонамід). Далі препарати (по 2) можна варіювати в залежності від переносимості і ефективності.
При процесі середньої тяжкості призначають 2 препарату протягом 1-2 місяців: ізоніазид + рифампіцин, потім ізоніазид + стрептоміцин протягом 6-8 місяців (ізоніазид можна замінити на протіонамід або ПАСК).
Якщо хворий раніше отримував хіміотерапію, препарати призначають по переносимості (менше використані і більш активні препарати з 1 і 2 груп).
При геморагічних хориоретинітах і перифлебітах з крововиливами відразу починати хіміотерапію не можна, так як протитуберкульозні препарати самі по собі послаблюють судинну стінку. Необхідно спочатку протягом 2-3 тижнів провести курс ангіопротектним лікування: 10% хлорид кальцію внутрішньовенно; антигістамінні препарати і 5% аскорбінова кислота внутрішньом'язово; дицинон: парабульбарно по 0,5 мл № 10-15, внутрішньом'язово по 2,0 мл № 15 або всередину по 0,25 рази в день; гепарин парабульбарно по 75 ОД № 5-10. Після цього хворому призначають ізоніазид в зменшених дозах, поступово збільшуючи до середньотерапевтичної. ПАСК призначають не більше 6-9 г на добу, з препаратів 2 групи можна призначити етоксид, етіонамід і циклосерин. Тібон протипоказаний.
При уповільнених, хронічних процесах стрептоміцин не ефективний. Лікування таких форм офтальмотуберкульоза проводять ізоніазидом, рифадин або ПАСК і препаратами 2 групи в поєднанні з туберкуліном, гормонами, неспецифічними засобами.
Імуномодулююча терапія туберкульозу включає наступні препарати (на вибір лікаря):
- декаріс (левамізол) 4 курсу - по 150 мг 3 дні поспіль - з 11-денними перервами;
- дибазол по 0,05 г 1 раз на день;
- пентоксил по 0,2 г;
- адреналін 0,1% розчин - 0,1 мл під кон'юнктиву;
- рибонуклеаза по 5-10 мг в 0,5 мл новокаїну внутрішньом'язово № 2-10.
Попередження насильства терапія. При вираженій ексудації на очному дні і відсутності відкритої форми туберкульозу показано призначення кортикостероїдів внутрішньовенно по пульстерапіі.
Для пульстерапіі застосовуються розчинні форми кортикостероїдів: метіпред 250 мг, призначений для внутрішньовенного введення, розчин дексазона 4 мг (1,0 мл), преднізолонгемісукцінат. Дози для кожного окремого хворого вибираються з розрахунку метипреда 1,8 мг / кг ваги хворого, дексазона 0,25 мг / кг ваги, преднізолонгемісукцінат 0,5 мг / кг ваги.
Метипред розчиняють в спеціальному розчиннику, що випускається разом з ліками, а потім в 100 - 150 мл ізотонічного розчину хлориду натрію, дексазон в 100 - 150 мл фізіологічного розчину, преднізолонгемісукцінат в 5 мл води для ін'єкцій, попередньо підігрітою до 35 - 37,6 о, потім в 250 мл фізіологічного розчину або поліглюкіну.
Препарат вводиться вранці внутрішньовенно крапельно протягом 10-15 хв 3 рази на тиждень. Зазвичай після трьох вливань ексудація на очному дні значно зменшується. Якщо ексудат дозволяється, але залишається все ж таки значною, доцільно повторне введення кортикостероїдів з пульс-схемі, при цьому дозу препарату можна знизити в 2 рази. Після проведення активного курсу терапії в стаціонарі хворому призначається тривала підтримуюча терапія протитуберкульозними і кортикостероїдними препаратами.

Профілактика туберкульозу очей
Туберкульоз відноситься до числа так званих соціальних хвороб, виникнення яких пов'язане з умовами життя населення. Причинами епідеміологічного неблагополуччя з туберкульозу в нашій країні є погіршення соціально-економічних умов, зниження життєвого рівня населення, зростання числа осіб без певного місця проживання і занять, активізація міграційних процесів.
Чоловіки у всіх регіонах хворіють на туберкульоз в 3.2 рази частіше за жінок, при цьому темпи зростання захворюваності у чоловіків в 2.5 рази вище, ніж жінок. Найбільш ураженими є особи у віці 20 - 29 і 30 - 39 років. З метою профілактики необхідно проведення наступних заходів:
- проведення профілактичних та протиепідемічних заходів адекватних ситуації вкрай неблагополучної епідемічної ситуації з туберкульозу.
- раннє виявлення хворих і виділення коштів на медикаментозне забезпечення. Цей захід зможе також зменшити захворюваність людей, що вступають в контакт в осередках з хворими.
- проведення обов'язкових попередніх та періодичних оглядів при надходженні на роботу в тваринницькі господарства, неблагополучних щодо захворювання на туберкульоз великої рогатої худоби.
- збільшення виділеної ізольованою житлової площі хворим, що страждають на активний туберкульоз та проживають в багатонаселених квартирах і гуртожитках.
- Своєчасне проведення (до 30 днів життя) первинної вакцинації новонародженим дітям.

Класи: Професійна освіта

Предмети: Інші предмети